سنگ های ادراری

الف. تعریف:

دستگاه ادراری شامل دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرا میباشد. ادرار توسط کلیه ها تولید شده و از طریق لوله های باریکی به نام حالب به مثانه انتقال می یابد. سپس ادرار درون عضوی بادکنکی شکل عضلانی، به نام مثانه ذخیره میشود. به دنبال پر شدن از ادرار، مثانه به مغز پیام ارسال میکند. سپس مغز تصمیم میگیرد چه زمان ادرار کردن شروع شود. در هنگام ادرار کردن، ادرار از طریق مجرا تخلیه میگردد. در این حین مثانه منقبض شده و دریچه ادراری شل میشود.

شکل 1. نمای شماتیک دستگاه ادراری.

سنگ های ادراری(urinary stones)  کودکان در هر رده سنی دیده میشود؛ هرچند نادر است. این بیماری در پسر ها شایعتر است. سنگ های کلسیمی شایعترین نوع سنگ های ادراری در کودکان را تشکیل میدهد. سنگ های ادراری در فصول تابستان و پاییز بیشتر مشاهده میشود.

ب. علت:

اختلالات کلیوی، غددی، ارولوژیک و متابولیک میتوانند منجر به سنگ ادراری شوند. سنگها بر اساس اجزای تشکیل دهنده تقسیم بندی میشوند. مواد تشکیل دهنده سنگهای ادراری شامل موارد ذیل است:

• کلسیم به همراه فسفات یا اگزالات(oxalate)، که شایعترین سنگهای ادراری هستند، و 80% سنگها را شامل میشوند.  کلسیم اگزالات در بین این دو نیز شایعتر است.

• مشتقات پورین نظیر اسید اوریک(uric acid)، که 10% سنگها را تشکیل میدهند.

• فسفات منیزیوم آمونیوم(Struvite)، که صرفأ در اثر عفونت های ادراری با میکروبهای تجزیه کننده اوره پدید می آیند.

• سیستئین، که ثانویه به یک اختلال ژنتیکی نادر به نام سیستینوری (cystinuria) میباشند.

• ترکیبی از مواد فوق

• داروها یا متابولیت های آن ( نظیر فنی تویین، تریامترن اچ، سفتریاکسون، سولفادیازین )

• شیر خشک های حاوی ملامین

در ادرار تداخلی بین مواد محرک و مهارگر سنگ ادراری وجود دارد. اگر سطح مواد تشکیل دهنده سنگهای ادراری از حد اشباع رد شود، سنگ ادراری پدید می آید. مواد مهارگر شامل سیترات، منیزیوم، آنزیم ها و پیروفسفات است.

عوامل خطر برای سنگ ادراری کودکان عبارتند از:

• حجم کم ادرار

• دفع بالای کلسیم از ادرار

• مصرف بالای نمک

• دفع بالای اسید اوریک از ادرار

• دفع بالای اگزالات از ادرار

• pH پایین ادراری- کریستالهای اسید اوریک و سیستيین قابلیت حل کمتری در ادرار اسیدی دارند

• pH بالای ادراری- کریستال های Struvite و فسفات کلسیم قابلیت حل کمتری در ادرار قلیایی دارند

• اختلال تکاملی دستگاه ادراری

• عفونت های ادراری با میکروب های تجزیه کننده اوره

• مثانه عصبی

• سابقه خانوادگی مثبت

• چاقی

ج. تظاهرات بالینی:

تظاهرات بالینی به عوامل زیر مرتبط است:

• سایز سنگ

• محل سنگ

• حرکت سنگ از کلیه به مثانه

• پیدایش انسداد دستگاه ادراری

• وجود عفونت

تظاهر بیماری معمولأ با سن کودک فرق میکند. درد پهلو و ادرار خونی در کودکان بزرگتر دیده شده وبیقراری و استفراغ در شیرخواران مشاهده میگردد.

تظاهرات بالینی ذیل؛ علایم شایع سنگ ادراری در کودکان است:

• درد شدید ناگهانی که از پشت شروع شده، به زیر شکم، ناحیه تناسلی یا کشاله ران انتشار یابد. ممکن است به همراه درد شدید، تهوع و استفراغ نیز دیده شود. کودک بیقرار است.

• ادرار خونی، که میتواند با یا بدون درد  باشد.

• شن در ادرار.

• عفونت ادراری.

• سنگ های بدون علامت که به صورت اتفاقی تشخیص داده میشوند.

• تداوم ادرار خونی به صورت میکروسکوپی در آزمایشات ادراری تکراری.

• سنگ های مثانه موجب تکرر ادرار و احساس ناراحتی یا سوزش در حین ادرار کردن میشوند.

عوارض سنگهای ادراری شامل آسیب نسج کلیه و عفونت است.

د. بررسی های آزمایشگاهی:

در کودکان مبتلا به سنگهای ادراری آزمایشات زیر درخواست میشود؛

o شمارش کامل خون (complete blood count)،

o الکترولیت (electrolyte)، اوره، کراتینین (creatinine)، کلسیم، فسفر، فسفاتاز قلیایی(alkaline phosphatase)، اسید اوریک، پروتيین سرم، آلبومین سرم، هورمون پاراتیرویید، سطح متابولیت های ویتامین D،

o کامل و کشت ادرار به همراه نسبت کلسیم/ اسید اوریک/ اگزالات (oxalate)/ سیستین (cystine)/ سیترات (citrate)/  و منیزیوم به کراتینین در ادرار،

o بررسی ادرار 24 ساعته از نظر کلسیم، فسفر، اسید اوریک، اگزالات (oxalate)، سیستین (cystine)، سیترات (citrate)، پروتيین و منیزیوم. بررسی ادرار 24 ساعته بهتر است در دو نوبت انجام شود، چون دفع املاح متغیر است.

o تجزیه سنگ در صورت دفع از ادرار.

ه. بررسی های رادیولوژیک:

سونوگرافی در تشخیص سنگهای ادراری بسیار کمک کننده است، و باید به عنوان اولین روش ارزیابی رادیولوژیک درخواست شود. در سونوگرافی از امواج صوتی استفاده میشود و نیازی به پرتوهای یونیزان نیست. سونوگرافی بدون درد است.سونوگرافی سایز کلیه، اتساع لگنچه و کالیس ها، ضخامت بافت کلیه، سنگ کلیه، ضخامت دیواره مثانه، حجم ادرار باقیمانده به دنبال ادرار کردن و …. را نمایش میدهد. سونوگرافی دردناک نیست و معمولأ 20-10 دقیقه طول میکشد.

در صورت تداوم علایم، علیرغم عدم مشاهده سنگ در سونوگرافی، سی تی اسکن اسپیرال بدون ماده حاجب درخواست میگردد. سی تی اسکن اسپیرال بدون ماده حاجب حساسترین روش رادیولوژیک برای تشخیص سنگهای ادراری میباشد. برای انجام سی تی اسکن، کودک بر روی میز مخصوص قرار داده شده و سپس به داخل تونل مانندی سر میخورد تا عکس ها گرفته شود. جهت انجام  سی تی اسکن، نیازی به بیهوشی نمیباشد. سی تی اسکن دقت بالایی برای نمایش محل سنگ دارد و بهتر است قبل از مداخلات جراحی درخواست شود.حساسیت عکس ساده شکم برای تشخیص سنگ ادراری، کمتر از سونوگرافی و سی تی اسکن است.

شکل 2. نمای سنگ های متعدد کلیه ها و حالب چپ در سی تی اسکن بدون ماده حاجب با بازسازی سه بعدی.

امروزه عکس رنگی کلیه (Intravenous pyelography) به ندرت در کودکان درخواست میشود.

و. درمان:

درمان طبی سنگ های ادراری  کودکان، توسط نفرولوژیست کودکان و درمان جراحی توسط اورولوژیست کودکان انجام میپذیرد.

اهداف کلی شامل موارد ذیل است؛

1. جلوگیری از آسیب بیشتر کلیه،

2. کنترل درد،

3. تسریع دفع سنگ یا درآوردن سنگ،

4. پیشگیری از تشکیل سنگ جدید.

درمان طبی به طیف علایم ارتباط دارد. در موارد سنگ بدون علامت، ابتدا آزمایش های کامل خون و ادرار از نظر بررسی علت زمینه ای درخواست میشود.

 در موارد ذیل با پزشک خود تماس بگیرید:

 درد شدید مداوم

 تهوع و استفراغی به نحوی که کودک بیش از یک وعده غذایی را میل نکرده باشد

 تب بالای 38.5 درجه سانتی گراد

ممکن است در موارد فوق نیاز به بستری کودک باشد.

چنانچه سنگ موجب انسداد مجرای ادرار شود، ابتدا سوند ادراری از طریق مجرای ادرار گذاشته میشود تا ادرار کودک قادر به تخلیه باشد، در مرحله بعد سنگ به کمک جراحی خارج میگردد.در صورت انسداد همراه با عفونت ادراری، نیاز به اقدام اورژانس است. دراین موارد گاهی لوله ای به نام ” دابل جی استنت ” موقتأ درون حالب و لگنچه کلیه گذاشته میشود تا انسداد حاد مرتفع شده و سپس در اولین فرصت ممکن اقدام قطعی انجام پذیرد.    ” دابل جی استنت ” لوله ای باریک، انعطاف پذیر و بلند است و سایز آن متناسب با سن کودک میباشد. بعلاوه این لوله با گذشت زمان به آرامی حالب را گشاد میکند؛ به نحوی که به دفع یا خارج کردن راحت تر سنگ کمک میکند. ” دابل جی استنت ” میتواند با تحریک مثانه موجب تکرر ادرار شود؛ که پس از خروج آن برطرف میشود. درد به کمک مسکن کنترل میگردد.

سنگ های کوچک ممکن است خودبخود به مرور زمان دفع شوند؛ البته در صورت عدم دفع طی چند روز، اقدام مقتضی بر حسب محل و سایز سنگ انجام میگردد. در طی این مدت مسکن و مایعات فراوان ( خوراکی یا تزریقی ) تجویز میشود. احتمال دفع خودبخود سنگ های 5-3 میلیمتری، 85-60% است. سنگ های بزرگتر از 7 میلیمتر به ندرت بدون مداخله دفع میشوند.

تامسولوزین (tamsulosin) که یک داروی مهارکننده گیرنده آلفا است، به دفع سنگ های حالب کمک میکند. مطالعات متعدد اثربخشی و بی خطر بودن استفاده از این دارو در کودکان نشان داده اند.

درمانهای جراحی در کل مشتمل بر جراحی باز، سنگ شکن برون اندامی (extracorporeal shock wave lithotripsy)، نفرولیتوتومی از طریق پوست ( [PNL] percutaneous nephrolithotomy)، و یورتروسکوپی (ureteroscopy) جهت خارج کردن سنگ است.

در سنگ شکن برون اندامی، کودک بر روی تخت مخصوص قرار داده شده؛ به کمک سونوگرافی یا فلوروسکوپی محل سنگ مشخص میشود و سپس سنگ توسط امواج سنگ شکن خرد میگردد. سنگ های خرد شده توسط جریان ادرار دفع میشوند. گاهی در مواردی که سایز سنگ بزرگ است، قبل از اقدام به  سنگ شکنی، ” دابل جی استنت ” موقتأ درون حالب و لگنچه کلیه گذاشته میشود تا در حین دفع سنگ، انسدادی در مسیر دستگاه ادراری رخ ندهد. کودکان زیر 12 سال نیازمند بیهوشی عمومی برای سنگ شکن برون اندامی میباشند. اکثر مطالعات اثربخشی و بی خطر بودن این روش در کودکان را نشان داده اند. سنگ شکن برون اندامی در کودکان یک ساله به بالا مقدور است. مدت زمان سنگ شکن برون اندامی حدود یک ساعت است، و کودک همان روز به منزل میرود. پس از 3-2 روز کودک به فعالیت طبیعی خود بازمیگردد ولی تا زمانی که ” دابل جی استنت ” در سیستم ادراری او قرار دارد، می باید از فعالیت سنگین بپرهیزد؛ چرا که موجب تغییر رنگ ادرار به رنگ قرمز یا صورتی خواهد شد.

در صورتی که سنگ شکن برون اندامی مناسب یا مؤثر(سنگ های بزرگ یا سنگ های متعدد) نباشد، نفرولیتوتومی از طریق پوست یا یورتروسکوپی، برحسب موقعیت سنگ، اقدام بعدی خواهد بود.

یورتروسکوپ وسیله ای بلند، باریک و لوله ای است که از طریق مجرای ادراری وارد مثانه، و سپس حالب شده و به سنگ حالب میرسد. دوربین و نور در انتهای مثانه ای/ حالبی آن واقع شده است؛ و به کمک آن داخل مثانه/ حالب رؤیت میشود. اگر سنگ کوچک باشد، توسط بسکت خارج میشود و در صورتی که بزرگ باشد توسط سنگ شکن داخل اندامی، نظیر اولتراسوند یا لیزر، خرد میگردد. یورتروسکوپی تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. در پایان ” دابل جی استنت ” موقتأ درون حالب و لگنچه کلیه گذاشته میشود تا مانع از انسداد ثانویه به اسپاسم و تورم بافتی شود.

در نفرولیتوتومی از طریق پوست، لوله نفروسکوپ (nephroscope) مستقیمأ از طریق یک برش کوچک در پشت، وارد کلیه میشود. نفروسکوپ لوله ای است که دوربین و نور در انتهای داخل کلیوی آن واقع است. سنگ تحت دید مستقیم مشاهده شده، توسط سنگ شکن داخل اندامی خرد میشود یا خارج میگردد. عمل تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. به دنبال اتمام عمل، لوله نفروستومی موقتأ، 3-2 روز، درون لگنچه کلیه گذاشته میشود. به دنبال نفرولیتوتومی از طریق پوست در صورت مشاهده علایم ذیل با پزشک خود تماس بگیرید:

 درد کمر

 تب بالای 38.5

 تهوع و استفراغ شدید

 نشت از اطراف لوله نفروستومی

 خونریزی شدید از لوله نفروستومی

 عدم دفع ادرار به مدت 2-1 ساعت

در کلیه این موارد مایعات فراوان پس از عمل توصیه میشود تا بقایای سنگ های خرد شده را از سیستم ادراری بشوید. ادرار باید همیشه شفاف باشد. گاهی نیاز به جلسات متعدد سنگ شکنی ( درون یا برون اندامی ) به علل مختلف وجود دارد.جراحی باز در موارد سنگ های بسیار بزرگ یا در محل های خاص توصیه میشود. در سمت مبتلا برش داده میشود و پس از خارج کردن سنگ، محل برش ترمیم شده و لوله ای به نام درن در محل گذاشته میشود. درن به دنبال توقف ترشح، خارج میگردد.

در کل مصرف مایعات فراوان، میزان سنگ سازی را در کلیه، با افزایش حجم ادرار  کاهش میدهد. درکودکان 10-5 ساله روزی 6 و در سن بالای 10 سال روزی 10 لیوان آب توصیه میگردد. در مواردی که میزان سیترات ادرار کم (hypocitraturia) است یا نیاز به قلیایی کردن ادرار وجود دارد، محلول سیترات پتاسیم خوراکی تجویز میگردد. در سنگ های اسید اوریکی نیز توصیه به قلیایی کردن ادرار میشود، چرا که در ادرار قلیایی این سنگها قابلیت حل بالاتری دارند. بعلاوه در این بیماران داروی آلوپورینول (Allopurinol) تجویز میگردد. اساس درمان سنگ های سیستینی، مصرف مایعات فراوان به همراه قلیایی کردن ادرار است. در این سنگ ها محدودیت نمک و تنقلات نمکی اکیدأ توصیه میگردد. در صورت دفع بالای کلسیم در ادرار، قرص هیدروکلروتیازید داده میشود.سنگهای فسفات منیزیوم آمونیوم نیز (Struvite) نیازمند ریشه کنی عفونت توسط آنتی بیوتیک باشند.

ز.پیشگیری و پایش:

در صورت عدم پیشگیری، نیمی از بیماران طی 10-5 سال دچار عود میشوند. البته این میزان در موارد سنگ های متابولیک بالاتر است. جهت پیشگیری از عود سنگ، مصرف مایعات فراوان توصیه میشود. بهترین مایع برای پیشگیری از سنگ “آب” است. اگر ادرار کودک شما زرد رنگ است، میزان مایعات مصرفی کافی نبوده و باید افزایش یابد. در صورت ورزش یا تعریق به هر شکل، میزان مصرف مایعات می باید افزایش یابد. آب معدنی موجب سنگ ادراری نمیشود.

مصرف نمک باید محدود گردد. از غذاهای حاوی نمک نظیر چیپس، چوب شور، سیب زمینی سرخ کرده، غذاهای کنسرو شده، و غذاهای پرچرب پرهیز شود. غذاهای کنسرو شده را با آب بشویید تا بخشی از نمک آن گرفته شود. سیترات طبیعی درشربت آبلیمو وجود دارد، و مصرف آن در کودکان توصیه میگردد.

کلسیم رژیم غذایی نباید محدود گردد؛ و محدودیت عمدتأ در کسانی توصیه میشود که جذب کلسیم در سیستم گوارشی آنها بالاست. در غیر این صورت محدودیت کلسیم موجب پوکی استخوانها میگردد. کلسیم موجود لبنیات با اگزالات قبل از رسیدن به کلیه متصل میشود، و موجب مهار سنگ سازی میشود.

در موارد سنگ های اگزالاتی محدودیت گوجه فرنگی، توت فرنگی،اسفناج، جعفری، شوید، چغندر، کلم، آب سیب، آب انگور، فلفل، هندوانه، بادنجان، و آب مرکبات داده میشود. اگزالات در شکلات و آجیل وجود دارد و باید در رژیم غذایی محدود شوند. در طول هفته بیش از یک لیتر نوشابه گازدار مصرف نشود، چرا که سرشار از فسفر میباشند.

در موارد سنگهای سیستئینی، pH ادرار می باید هر 6 ساعت کنترل شود و با تجویز محلول سیترات پتاسیم بر روی عدد 8 ثابت شود. این عمل اقدام بسیار مهمی در پیشگیری از عود سنگهای سیستئینی است. پایش از نظر عود سنگ توسط سونوگرافی دوره ای، هر 6 ماه، توصیه میشود.